【 摘要 】目的 探索一种简便，安全，有效的下颌角肥大截骨术。

        方法 将下颌角肥大根据情况分为外翻型、后下突出型和复合型，在局部神经阻滞加局部浸润麻醉下，经口内人路分别

        采用去薄、弧形截骨和联合截骨的方式治疗162例，对咬肌肥大者同时去除咬肌75例，对脸颊丰满者同时去除颊脂垫52例。

        结果 对60例进行3 ～ 12个月随访，满意率为94 . 3 % 。

        结论 本法操作简易，截骨方式方便，对病人全身影响小，并发症少，恢复快。符合美容手术原则。

【 关键词 】 神经阻滞麻醉；下颌角肥大；截骨

         Intraoral osteotomy for hypertrophied mandibular angel with local anaesthesia Chen Yuzhe, Wang Xia, Li Jianning. Department of  Plastic Surgery, the Third Hospital of Beijing Medical University, Beijing 100083 ， China.

     【 Abstract 】 Objective To search a simple, safe and effective osteotomy for hypertrophied mandibular angel. Method Hypertrophied mandibular angel was Classified into lateral bulge, posteroinferior projection and combination based on its appearance. With local never anesthesia and infiltration aned\sthesia, 162 case with hypertrophied mandibular angel were respectively operated by Intraoral approach with sagittal split, curved or combinative osteotomy method according to their types. Hypertrophied masseters were partially resected simultaneity in 75 case combined with masseter hypertrophy, buccal fat pads were extracted in 52 case associated with round faces. Result Postoperative follow-up of 1-12 months to 70 case of them shows 94.3% were satisfactory.Conclusion Operation of this method is simple, ways of Osteotomy is rational, influence on patients in overall body is minimal, it is safe, reliable and accord with rules of aesthetic surgery.

       【 Key Words 】 Never block anesthesia Hypertrophic mandbular Classification Osteotomy

    下颌角肥大（俗称“四方脸”）依东方人审美观点视为面型上的缺憾，常通过手术方法来达到“瓜子脸型”。以往的手术有口外、口内和口内外联合人路等3种术 式，近年来多采用口内人路，但手术常需要全麻，操作复杂，并发症多，安全性不足。我们采用局部神经阻滞加局部浸润麻醉并根据下颌角肥大不同类型进行截骨，且视情况同时去除咬肌和 (或)颊脂垫。从1995年8月至1999年10月共完成162例，其中对60例进行了3 ～ 12个月随访，效果满意。

    手术方法与临床资料

    1．方法

    (1) 应用解剖 ^⑴⑵ 下颌骨呈弓形，由水平的下颌体和垂直的下颌升支组成。下颌体与下颌升支相交部称为下颌角。下颌角部外侧为咬肌粗隆，有咬肌附着。内侧为翼肌粗隆，有翼内肌附着 。手术时需充分剥离下颌角部肌腱附着。下颌角大小个体差异较大。正常角度为120~。下颌骨内部无明显大骨髓腔，主要为松质骨，可以作为下颌角去薄手术的解剖学基础。

    下颌升支内面中央偏后上方处有下颌孑L。在成人该孔约相当于下颌磨牙的骀平面，在女性则位置较低。下颌孔的后上方有下颌神经沟，下牙槽神经血管束经此沟进入下颌孔，为下牙槽神经口内阻滞麻醉注射处。在下颌孔前下方，有由喙突往下后及内髁突往前下汇合而成的颌隆凸，此处由前往后有颊神经、舌神经及下牙槽神经越过，在此隆凸处注射麻醉剂，同时可麻醉这3条神经，得到一侧下颌骨、牙齿和口腔粘膜的麻醉。

    下颌管位于下颌骨内，下牙槽神经血管束从下颌孔进入，颏孔穿出。手术截骨时勿伤及此管。

    (2) 下颌角分型：根据外观及参考下颌骨X线片将下颌骨分为三型即：①外翻型：(正面观)下颌角明显外翘，下颌角间距超过颧骨间距(图1)。②后下突出型：(侧面观)下颌角向下向后突出，角度常小于110 ° (图2，3)。③复合型：综合具有前两者特性者(图4，5)。

    (3) 术前准备：①拍照下颌骨正侧位和曲面断层X层，作为下颌分型及截骨的参考依据。②嘱患者面对镜子，用双手掌遮住欲去除的下面部部分，与患者共同分析其下颌角肥大类型，双方共同就手术方案，包括去骨范围，是否去除咬肌或颊脂垫等达成共识。

                            
               图 1 外翻型正位术前             术后6个月  

          

            图 2 后下突出型侧位术前    图 3 后下突出型侧位术后2个月

                

                 图 4 复合型正位术前               图 5 复合型正位术后3个月

    (4) 手术要领：①局部神经阻滞麻醉：麻醉剂用2 % 利多卡因加1：20万肾上腺素。大张口，在磨牙后方，翼下颌皱劈中央稍外侧的颊脂垫尖端为进针点，将注射器置于对侧下颌第1、2双尖牙之间，向前推进约2 . 5cm，即抵达下颌骨升支内侧面的下牙槽神经沟，回抽无血，即可注入麻药1 . 5 ～ 2 . 0 ml 麻醉下齿槽神经，然后针头退至肌层，粘膜下时注射麻药0 . 5 ～ 1 . 0 ml ，即可将颊神经、舌神经麻醉。②局部浸润麻醉：为加强麻醉效果，经皮在下颌角处进针，紧贴骨面，在骨膜下对咬肌及翼内肌附着区进行浸润麻醉。③暴露下颌骨：在口内自下颌升支下前缘，向前沿颊龈沟至第2双尖牙作切口，深达骨膜，在骨膜下将下颌骨升支外侧板中下段及下颌体，尤其是下颌下缘、下颌角和下颌角后缘的骨膜尽量彻底剥离，不暴露颏神经。④截骨:在光导拉钩辅助下，按术前预测用铅笔在下颌角处作标记。 使用 Zimmer气动摆锯，对外翻型采用斜行截透下颌角外板，用骨凿劈开外板行去薄术；对后下突出型采用弧形全层截透内外板，去除下颌角全层；对复合型，采用先弧形全层截骨，后去薄外板的联合截骨方式。⑤咬肌和颊脂垫：对伴有咬肌肥大者，去薄后下部份咬肌；对面颊过度丰满者，去除颊脂垫。⑥术后处理：弹力绷带加压固定。5d后换弹力颌托，7d拆线。继带领托至2w。

    2．资料

    本组共162例，其中女性160例，男性2例。年龄18～45岁，其中20 ～ 30岁者，占85 % 。民族除2例蒙古族，1例朝鲜族，1例傣族，1例满族外，其余均为汉族。下颁角分型：外翻型32例，占19.8 % ，后下突出型62例，占38.2 % ，复合型68例，占42 % 。双侧下颌角不对称者45例，占27.8 % 。下颌角肥大伴咬肌肥大者75例，伴脸颊丰满者52例。
    本组获随访者60例，时间为3 ～ 12个月，其中58例满意，2例尚可，不满意为0。总满意率 96.7 % 。评价标准：满意；患者，家属和医生三方认可。尚可；患者或家属至少一方认可。
    并发症：3例术后1周，2例术后1个月出现术区感染，经引流及抗生素处理后恢复。3例术后1个月内感截骨区有轻度“台阶” 半年后尚满意。

讨 论

    1．自1880年Legg ^⑷ 首先描述了咬肌肥大以来，西方学者一直将其定义为良性咬肌肥大，后有人 ^⑶ 发现东方人下面部过宽或方型面的主要原因是下颌角骨质肥大而并非单纯咬肌肥大。下颌角肥大是一种先天或后天发育上的缺陷，并非病态。东方人的审美观点认为，瓜子型或椭圆面型更能显出女性的妩媚、温柔和恬静。故女性常有改方型脸为椭圆型的要求。本组病例20 ～ 30岁年轻女性比例占85 % ，即可说明。

    2．关于下颌角肥大的诊断及分型：由于方型脸或下颌角肥大的程度受多种因素的影响，包括下颌角角度、下颌骨体两翼张开的角度以及咬肌肥大程度甚至颊部丰满度均能影响下面部的宽度。有关下颌角肥大的诊断，目前尚无统一的诊断标准。有人 ⑶ 曾对下颌角X线侧位片作过统计，认为角度<110 °即可 诊断。而另有人 ⑶ 认为正位相下颌角宽度等于或大于颧骨宽度即可诊断。本法综合面型立体外观和头颅X线曲面断层片，大致将下颌角肥大分为3型，以指导截骨方式。

    3．采用不同的截骨方式以达到面型立体观的改善：既往下颌角肥大多以截除角部实现侧面观圆滑、平顺的效果，术后往往造成正面观仍有下面部“过宽”之嫌。根据临床观察有相当一部分人下颌角部呈外翻肥厚状态，但其角度正常或大于110 °，本组病例此型占19.8 % ，对这部分人只能采取下颌角外板去薄手术。另外一种情况是下颌角既有外翻肥厚又有角度过锐。本组此型占42% ，手术采用弧形截骨，使下颌升支后缘缩短(侧颈部显长)、下颌角角度增大并同时去薄外翻肥厚的下颌骨外板。对双侧下颌角不对称者，依据两侧下颌角不同类型采取相应方式处理。

    4．根据下颌角分型以便采取不同的截骨方式，如对后下突出型，截骨时可以尽量弧形截透内外板，把用骨凿劈开时产生的震动程度减到最小。对外翻肥厚型，只截透外板，利用内外板与松质骨不同硬度的特性，用骨凿巧将外板劈下。正确合理地使用骨锯及骨凿，不但便于截骨，而且可以防止出现下颌体意外骨折。

    5．方脸或圆脸型的综合手术：对下颌角肥大并伴有咬肌肥大或圆脸型者，往往采取同时去除部分咬肌或摘除颊脂垫，这样术后中下面部可以形成下颌角过渡自然，颊部轻凹的和谐美观面型。

    6．1948年Adams首先应用口外切口去除下颌角，1951年Converse将其改为口内切口 ^⑷ 。以后经口内切口下颁角截骨成为一种流行术式，它的优点是：没有皮 肤瘢痕；完全在骨膜下操作，损伤面神经下颌缘支可能性小；可以同时去除咬肌和颊脂垫。但是以往口内切口下颌角手术往往需在全麻 ^⑸⑹⑺⑻ 鼻插管下进行，手术 风险性高，对病人全身影响大，并发症多，术后恢复慢，常需要麻醉专科医生和设备。本术式完全在局部麻醉下进行，病人清醒,可与医生配合，对超出麻醉范围的组织病人可以感到，防止误伤。由于麻药中加入肾上腺素，手术出血少，肿胀轻，术后恢复快。缺点是：由于气锯响声和截骨时震动，造成一些病人紧张，可以术前给镇静药缓解。由于病人始终清醒，术后护理简单，对有输液条件者观察一夜后，可以回家休息。适合门诊开展工作。

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