【摘要】目的  为使不同类型“方形脸”者达到下颌截骨术后下颌整体形态的协调美观。方法  根据不同类型的下颌角肥大，在下颌骨截骨的基础上联合应用下颌缘截骨、下颌骨半环形截骨以及下颌自体骨隆颏等综合手术方法改善下颌整体形态。 结果  自1996年以来共收治312例，其中下颌角联合下缘截骨200例，单纯下颌缘截骨23例，下颌角半环形截骨15例，下颏修尖9例，下颌自体骨隆颏32例。对其中150例随访1～12个月，满意率97%。 结论  综合的下颌截骨方法可使方形脸术后下颌整体效果协调美观。

【关键词】 下颌缘截骨 下颌角半环形截骨 自体骨聋颏

Mandibular contour sculpture by osteotomy  CHEN Yu-zhe，WANG Xia，QIN Rong-sheng，ZHU Li，Department of Plastic Snrgery，the Third Hospital of Peking University，Beijing 100083，China

【Abstract】 Objective  To investigate the method for mandible osteotomy in order to make the mandible of various square face appear harmony.  Methods  According to different types of the mandible，mandible angle osteomy was performd in comdination with mandible edge，mandible half ring osteotomy or chin augmentation.  Results  A toal fo 312 cases have been treated since 1996. In this series，mandible angle and mandidle edge osteotomy was performed in 200 cases；only mandidle edge osteotomy in 23；mandible half ring osteotomy in 15，chin sharpening in 9，chin augmentarion with autogenous bone implantation，in 32. Postoperative follow-up of 150 cases for 1～12 months showed that the satisfactory rate was 97%.  Conclusion  Integrated mandible osteotomy can make the square face look natural and nice-looking.

【Key words】 Mandible edge osteotomy； Mandible half ring osteotomy； Chin augmentation with autogenous bone implantation

    以往下面部过宽的塑形手术，常常多着重下颌角部截骨方式的讨论，而对下颌骨其他部位的修整及下颌部在面部整体容貌中的比例协调考虑较少。我们自1996年开始按照面部正常比例关系，根据不同类型的下颌角肥大，在下颌角截骨的基础上联合应用下颌缘截骨、下颌骨半环形截骨以及下颌自体骨隆颏等多种手术方法改善下颌整体形态，已行手术312例，经随访效果满意。

1、临床资料
    1.1  方形脸的临床分类  单纯下颌角肥大、下颌缘肥大、下颌整体肥大、下颏短小、下颏方正（下颏比例基本正常，主观认为“方”颏不美），以上类型可以单独存在也可以混合出现。
        1.2  本组共312例，其中下颌角肥大合并下颌缘肥厚200例，占64%；下颌整体肥大15例，占14%；下颏短小32例，占10%；下颏方正9例，占2%；其他类型如单纯下颌角肥大、偏颌等占20%。
    并发症：血肿12例，感染5例，下颌麻木2例，均经处理后痊愈。

2、手术方法
    2.1  麻醉及显露下颌骨  用2%利多卡因行下齿槽神经、颏神经阻滞和用0.5%利多卡因加肾上腺素做局部浸润麻醉，沿颊龈沟切开黏膜至骨膜下显露下颌骨，将下颌骨升支外侧板中下段及下颌水平部，下颌下缘、下颌角和下颌角后缘的骨膜尽量剥离干净，如行下颌缘及颏部截骨，还需要剖出从颏孔穿出的颏神经加以保护，并剥离和暴露颏部。
        2.2  截骨方式  对大多数单纯下颌角肥大，除截除下颌角外，还需截除相邻一段下颌缘；对下颌整体肥大者，行半环形截除下颌角、下颌缘以及下颏以达到正常比例；对单纯下颌角肥大伴有下颏短小者，除截除下颌角外，用截除的下颌角雕塑成“下颏假体”充填下颏。对下颏方正者，截除相邻的下颌缘使下颏显“尖”。
        2.3  截骨方法^[1、2]   在光导拉钩协助下，按术前预测在欲截除的下颌骨上作标记。使用Zimmer 气动摆锯，依照不同类型截除下颌角、下颌缘以及颏部，下颌短小者还需行颏部植骨充填延长。下颌截骨时应充分截断下颌骨全层，对少许连接处，可用骨凿凿断，这样可以减轻震动以及防止下颌升支骨折。

3、结果
    本组术后随访150例，随访时间1～12个月。其中医患双方均满意120例，受术者或家属感到少许缺憾25例，出现并发症或受术者认为与期望相差较大5例。满意率97%（图1～4）。
                                              图1，2 下颌半环行截骨术前、术后正位      图3，4 下颌半环行截骨术前、术后侧位
                    Fig 1，2  Front view，preoperation and postoperation of mandible half ring osteotomy 
                    Fig 3，4  Lateralview，preoperation and postoperation of mandilble half ring osteotomy

4、讨论
    面部美容学研究发现，面部标志点测量越靠近面下部测量均值的标准差越大，说明面部下1/3结构的个性特征明显。所以面下部1/3区域调整，常给人以容貌一新之感^[3]。
    面下部的宽度正常值：面中宽度（左右颧突间距）：面下部宽度（左右下颌角间距）=1.3：1^[3]；下颌部在面部所占的比例（正面观）：鼻底至颏下间距为面长的1/3，鼻底至口裂间距与口裂至颏下间距比为1：2^[4]；颏的宽度（侧面观）：颏前点切于自软组织鼻根点所作的FH（frankfort horizontal plane）平面的垂线^[3，4]；鼻唇颏关系：上下口唇位于Ricketts 平面（鼻尖与颏前点连线）之后的1～2mm，下唇靠前，上唇靠后；深度适当的颏唇沟可以显示出结构清晰的颏轮廓^[3]。
    应将下颌截骨美容术视为下颌部整体性手术：以往的下颌骨美容手术多指下颌角截除，而对下颌缘的处理往往不够重视，常造成下颌缘“台阶”或第二下颌角，术后下颌过度不自然，有人为雕琢的痕迹。我们在截除下颌角同时一般连续截除一段下颌缘，使下颌过度平顺。对于下颌整体肥大者，我们采取连续截除下颌缘及颏部，也即下颌骨的半环形截骨术。在处理下颌角的同时考虑到颏部的形态：有部分下颌角肥大者伴有下颏短小，希望增长下颏。我们将截除的下颌角经修整后，用作下颌“假体”充填下颏部以延长之，利用自体骨隆颏，不但一举两得，而且可以避免人工假体的排异反应。下颌角并不肥大只有消除下颏部稍“方”，而希望削尖下颏者，我们重点截除下颌缘与下颏交界部分骨质，使下颏部显得修长。下颌缘截骨注意事项：下颌缘剥离时慎重勿损伤从颏孔中穿出的颏神经。注意下颌缘截骨时一定要和下颌角部截骨线顺延一致，一气呵成，不要因断续而出现台阶，取骨时下颌角和下颌缘骨应分段取出。
    下颌自体骨的雕塑成形和固定：截下的下颌角全层（包括内外板）一般较厚，常需要劈开取其单层（外板或内板）使用，下颌角形态与下颏形态非常相似，为了使其弧度与下颏吻合，可以将其从中截断再用粗线或钢丝固定成一定弧度，使其与下颏服帖。下颏部剥离应在骨膜下，植入自体骨用钛钉或小钢板固定。
    我们与以往的下颌角手术分类方法^[5-7]不同的是，将面部美学原理和下颌整体形态相结合，特别是下颌缘肥大作为一个单独类型以及下颌半环形截骨都具独创性。颏部的形态在现代美容外科中越来越受到重视，从正面观要符合正常比例，中国人口裂至颏下与口裂至鼻底之比略大于2：1；侧面颏部突度不要太大，颏唇沟需明显可见^[3]。颏部整形可以用截骨前移或后推等方式^[8]，但往往创伤较大，不便于随意塑形是其缺点。我们采用环形截骨或自体骨移植，在熟练掌握气锯操作的基础上，可以较为满意的“雕刻”出美感的颏部形态，但植骨远期部分吸收是其缺点。

参考文献：

1、王侠，李健宁，马勇光，等《下颌角测量与下颌角半盲视下改良截骨术》中华整形烧伤外科杂志，1998，14：166-168.
2、陈育哲，王侠，李健宁《局麻下口内入路下颌角肥大截骨术》中华医学美容杂志，2001，7：30-32.
3、张震康，张熙恩，傅民魁主编，正颌外科学 北京：人民卫生出版社，1994，48-51，121
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