【 摘要 】 目的 为了克服以往乳房缩小手术设计方法不够灵活的缺点而进行本课题的研究。 方法 术前对新乳头位置和乳房多余皮肤切除范围按下蒂法初步定位,术中在近似直立的体位下对初步形成的乳房再进一步的调整定位,最后确定新乳头乳晕的位置,然后采用下蒂法完成乳房缩小术。 结果 自1995 年8 月起,共行34 例,经术后3～18 个月随访,无明显并发症,新乳房形态自然,乳头乳晕感觉正常。 结论 本法设计简单、灵活,手术安全、效果可靠。

【关键词】 乳房缩小 动态设计

In-operation adjusting in inferior pedicle technique reduction mammaplasty

CHEN Yu-zhe , XUE Hong-yu , ZHU Li , YOU Wei-tao ,MA Yong-guang ,WANG Xia. Department of Plastic Surgery , the Third Hospital of Beijing University , Beijing 100083 , China

Abstract ： Objective To overcome inflexible disadvantage in reduction mammaplasty design.Methods makes Preoperation , locating approximately new nipple position and redundant breast skin range. In operation ,reshaping unfinished breast shape and locating new nipple2areola position finally in near erective position , breast is reducted using inferior pedicle technique. Results From August ,1995 , 34 cases were performed using this method. After 3～18 months’follow- up , the result show that there isn’t obvious complication , new breast shape is natural , nipple22areola sense exist. Conclusion This design method is simple、flexible , operation is safe ,effect is reliable.

    在以往的乳房缩小手术中,大多在术前已将新乳头的位置和去除多余皮肤的范围固定成“型”,术中不再进行修改。这样容易造成术后乳房外形效果不稳定,尤其是新乳头很难在最佳位置。笔者结合Robbins 的下蒂技术[1 ] 、Pitanguy 技术[2 ] 以及Hester 技术[3 ] ,提出一种比较“灵活、机动”的设计方法,使乳头定位和皮肤乳罩的形成更符合实际情况,术后形成的乳房外形更加自然。1995 年以来,于临床应用34 例,效果满意。

1 　手术方法

1.1 　术前设计

    术前切口线的初步定位:根据目前常用定位指标,新乳头位置应该在锁骨中线和下列直线的相交线上(胸乳线18～24 cm ,或上臂中点下1 cm 水平线、或乳房下皱襞在乳房表面的投影点) 。新乳晕直径为315～4 cm(未婚315 cm ,已婚4 cm) 。以新乳头中点为圆心(图1 A 点) ,设计向两侧张开的臂其长度615 cm ,AB = AB′为815 cm(其中包括新乳晕半径2 cm) ,两臂之间的夹角以两手指牵拉可以自然合拢为度,一般为60°～110°。设计垂直下蒂宽度为5～6 cm ,远端超过乳晕外径2 cm。由B 点向外上方,B′向内上方与AB、AB′各约呈直角画线(图1) 。

1.2 　手术操作

    先去除垂直下蒂范围内除乳晕以外的全部表皮,然后切除两臂以及向乳房下皱襞两侧的延伸线与乳房下皱襞之间除下蒂之外的全部皮肤、皮下脂肪以及乳腺组织。手术过程中注意保护垂直下蒂不受损伤。然后把AB 与AB′拉拢缝合。定位缝合几针后,乳房形态初显,第1 步手术完成。此时乳头乳晕尚“埋在”皮肤乳罩中(图2) 。

1.3 　术中动态调整

    第2 步手术设计,首先将手术台调整至近似坐位,在此状态下定出乳房向前的最突点,以此为中心去除半径为2cm 的圆形皮肤、皮下组织形成圆孔,然后显露出埋在皮下的乳头乳晕组织。再次检查AB 与AB′缝合后垂直臂的松紧程度,如果皮肤仍有富裕,还可以去除一条垂直皮肤。最后依次缝合乳晕周围以及倒T 形切口(图3)。

图1:术前设计　图2:术中乳房初步形成　图3:乳房最后形成

2 　临床资料

    本组共34例,手术67侧。年龄20～52岁,平均36岁。切除乳腺重量135～1250g ,平均629.5g。

    术后并发症:血肿1侧,部分伤口开裂延迟愈合3侧。术后24例患者得到随访,时间3～18个月,外形满意率95% ,90%以上的患者在术后3～6个月,伤口都出现不同程度的瘢痕增生,以后逐渐减轻。本组3侧乳头乳晕术后早期出现感觉轻度减退,3个月后完全恢复,未发现感觉严重减退或丧失(图4～7) 。

图4:术前正、斜位　图5:术后1 个月,正、斜位　图6:术前正、斜位　图7:术后6 个月,正、斜位

3 　讨论

3.1 　新乳头乳晕的定位

    目前经常采用的新乳头定位方法[4] 有一些明显的缺点,如胸乳线与锁骨中线相交点(在18～24cm范围内) 并不是一个固定的点;上臂中点的确定本身就有人为的测量误差;乳房下皱襞在乳房表面是投影点,不是直接的定位。而且上述定位标志点都是在术前身体直立状态下确定,而在直立状态下,乳房本身的重力会造成乳房皮肤表面形成一定的张力,而不同乳房的重力导致乳房表面张力状态不同,而上述测量指标并未对这一参数做出相应的修正,所以,测量本身的不精确,加上测量指标本身的缺陷,使得术前新乳头的定位与实际情况往往有偏差,而这些偏差在以后的乳房形成过程中又难于修改。所以造成根据上述定位方法形成的新乳头的位置往往不够理想。而本方法的最大特点就是术前乳头的定位是“粗略“的,术中在“新乳房“形成之后,在近似直立的体位下,按照实际情况,将乳头乳晕“修正”到新乳房向前最突出的位置。

3.2 　真皮基底下蒂的形成

    仿照Georgiade 法[5]形成真皮基底垂直下蒂,由于保留了真皮下和来自基底的双重血供,乳头乳晕血供良好,未出现血运障碍。而与Lejour 技术或上蒂相比,由于切除了内外上侧的部分腺体,所以,塑形方便,下蒂上移灵活,而且不需要折叠蒂部,不影响蒂部的血运。

3.3 　“皮肤乳罩”的形成

    术前初步测定两垂直臂开合的角度,在完成乳腺切除及皮肤垂直切口定位缝合后,再根据皮肤水平方向张力大小确定是否进一步“收紧”乳房下极的皮肤。这样形成的“皮肤乳罩”松紧适度,形态自然。

3.4 　术中动态调整

    本法的主要特点就是在术中将乳头乳晕的位置最后确定。模仿人体直立状态,根据新乳头乳晕的直径(4 cm) ,可以使其在垂直切口线上2 cm 范围内上下活动,而将乳头乳晕位置最后确定在乳房向前突起的最高点。用自制的乳晕模型做标记,切除皮肤皮下组织形成圆孔,将埋在“皮肤乳罩”下的乳头乳晕组织提出,与圆形皮肤缺损定位缝合,这样形成的乳晕外形对称而规则。

3.5 　本法受Pitanguy 技术以及Hester 技术的启发,而对其又有一定的改进,基本设计原则本自前者,前者采用的是上蒂法,缺点是乳头乳晕上提时会受到一定的限制。后者虽然采用了下蒂法,但术前设计过于简单,几无规律可循。而本法动态设计最大的优点还在于近似直立体位下确定新乳头的位置,这样更加接近自然。

【 参考文献】
 1.Robbins TH. A reduction mammoplasty with the areola-nipple based on an inferior dermal pedicle. Plast Reconstr Surg ,1977 ,59 :64-67.
 2.Ely JF. Guidelines for reduction mammaplasty. Ann Plast Surg. 1981 ,6 : 424-429.
 3.Hester TR Jr , Bostwick J 3rd , Miller L , et al . Breast reduction utilizing the maximally vascularized central breast pedicle. Plast Reconstr Surg , 1985 , 76 : 890-900.
 4.高景恒主编. 美容外科学. 北京: 北京科学技术出版社,2003.544-569.
 5.Georgiade NG, Serafin D , Morris R , et al . Reduction mammaplasty utilizing an inferior pedicle nipple-areolar flap. Ann Plast Surg , 1979 , 3 :211-218.